Центр остеопатии и мануальной терапии "Светламед"Форма заявки на выдачу справкиВ п.7. выбрать способ получения справки (на бумажном носителе в регистратуре центра, передать сведения в ФНС, или указать адрес для отправки)1. ФИО налогоплательщика2. Дата рождения налогоплательщи...3. ИНН налогоплательщика4. Год оказания услуги5. Телефон налогоплательщика6. E-mail налогоплательщика7. Способ получения8. ФИО пациента 9. Дата рождения пациента10. ИНН пациента11. Степень родства (отец, дочь,...Даю согласие на обработку персональных данных и подтверждаю, что все персональные данные третьих лиц, указанные мною в данной форме, я предоставляю с их добровольного согласияДостоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаюЯ уведомлен(а), что электронная почта, указанная мной, не является защищенным каналом связи. Полностью осознаю и беру на себя все риски, связанные с тем, что отправленные медицинской организацией на указанный мной адрес электронной почты мои персональные данные, сведения о состоянии моего здоровья, охраняемые врачебной тайной, могут стать доступными третьим лицам, получившим доступ к моей электронной почте. Я принимаю ответственность за сохранность переданных мне сведений.ОтправитьНажимая "Отправить", вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных
